Intoxicacion por Salicilatos

EFECTOS POR SISTEMAS

Cardiológico - Hematológico 

· La función sobre la sangre se da principalmente a nivel de la inhibición del Tromboxano 2. Éste es el agregante plaquetario más fuerte que posee el cuerpo por ende la función de los diversos salicilatos antiagregantes se da a nivel de la membrana de la plaqueta, que es rica en Tromboxano Sintetasa para la formación rápida de éstos frente a una herida o una hemorragia, manteniendo la hemostasia, causando un efecto antitrombotico. Los efectos de los salicilatos desaparecen alrededor de las 36 horas, y en caso de una dosis muy alta hay un riesgo de ejercer un efecto inhibitorio sobre la hemostasis dependiente de la vitamina K, con lo que se altera la síntesis de protrombina, resultando una hipoprotrombinemia.

· Durante una intoxicación sólo de salicilatos se ha demostrado que es peligroso sobre todo en pacientes con problemas cardiacos, produciendo un estado de taquicardia por la baja de presión general en el cuerpo. El corazón recibe un estímulo de los órganos distales que le indican que no está llegando la suficiente sangre induciendo un estado taquicárdico.

· También hay un riesgo permanente de desmayos agudos por el estado de hipotensión marcada que se presenta en el cuerpo.

· En casos crónicos de hematotoxicidad la trombocitopenia secundaria a la aspirina ha sido descrita en el 27% de 95 casos de desórdenes hematológicos inducidos por la aspirina. La incidencia de anemia aplastica y agranulocitica fue del 13.6% y 10%, respectivamente.

Acido base - Renal  y respiratorio

La intoxicación por salicilatos cuenta con 2 fases:

1. Alcalosis respiratoria: dura aproximadamente 12 horas

2. Acidosis metabólica.

Alcalosis respiratoria: Los salicilatos estimulan el centro respiratorio en el bulbo raquídeo (tallo cerebral) llevando al paciente a presentar hiperventilación. Esto aumenta la pérdida insensible de ácido carbónico, que mantenida en el tiempo con lleva a un estado de alcalosis.

Acidosis metabólica: esta es explicada por varios fenómenos:

Acumulación de ácido fosfórico y ácido sulfúrico secundarios a la falla renal.

Desacoplamiento de la cadena transportadora de electrones y como consecuencia de esto a la interferencia del ciclo de Krebs, se limita la producción de ATP, se acumula ácido pirúvico y ácido láctico, pues la célula opta por aumentar la glucólisis cuyo producto principal es el piruvato, que en condiciones anaerobias se desvía hacia la producción de lactato.

Los salicilatos a su vez inducen el catabolismo de ácidos grasos, lo que aumenta la cantidad de cuerpos cetónicos, ácido acetoacético, acetona y ácido B-hidroxibuírico.

También el patrón de respiración se ve alterado por edema pulmonar inducido por salicilatos además de la depresión del centro respiratorio en el SNC originado por la sobredosis y por la fatiga originada gracias a la hiperventilación prolongada, lo que genera acidosis respiratoria.

Todo esto sumado contribuye al estado acidótico del paciente intoxicado, dando como resultado el aumento del anion gap. En vista de que los salicilatos en dosis tóxicas actúan como desacopladores de la cadena transportadora de electrones la temperatura del paciente aumenta hasta llegar a la fiebre.

GastroIntestinal

La ingestión de salicilatos puede causar malestar epigástrico, náuseas, vómito, úlcera gástrica, la exacerbación de los síntomas de la úlcera péptica (ardor de estómago, dispepsia), hemorragia gastrointestinal y gastritis erosiva.

Las prostaglandinas se ocupan de mantener la integridad y proliferación de la mucosa gástrica, al asegurarle un adecuado riego sanguíneo. La mucosa gástrica es uno de los mecanismos de protección del estómago frente a los agentes agresivos como el ácido clorhídrico y la pepsina. Entonces, los AINEs, al inhibir a las PG, dejan a la mucosa gástrica vulnerable frente al ácido del estómago y aumenta el riesgo de sufrir erosiones y úlceras.

Estos efectos ocurren principalmente con salicilatos acetilados, debido a que los salicilatos no acetilados carecen de la capacidad para acetilar la ciclooxigenasa y por lo tanto para inhibir de forma irreversible su actividad.

La gastroscopia de sujetos tratados crónicamente con acido acetil salicílico a menudo revela lesiones discretas ulcerosa y hemorrágica de la mucosa gástrica. En muchos casos se observan múltiples lesiones hemorrágicas con áreas bien delimitadas de necrosis. La ingestión diaria de dosis de aspirina (4 o 5 g) puede llegar a inducir sangrado con una pérdida de sangre fecal promedio de entre 3 y 8 ml por día, en comparación con aproximadamente 0,6 ml por día en sujetos no tratados. Esto puede conducir a la aparición de anemia. La incidencia de sangrado puede ser mayor con salicilatos que se disuelven lentamente y con el depósito de partículas en los pliegues de la mucosa gástrica.

Efectos Hepáticos

Los salicilatos pueden causar daño hepático, por lo general en pacientes tratados con altas dosis, en concentraciones plasmáticas de más de 150 mg/ Kg. La lesión no es un efecto agudo, sino que su inicio ocurre después de varios meses de tratamiento. Generalmente no hay síntomas, simplemente un aumento de los niveles séricos de las transaminasas hepáticas (AST y ALT), pero algunos pacientes notan molestias en el hipocondrio derecho y dolor abdominal. La Ictericia manifiesta es poco común y la lesión es generalmente reversible con la suspensión de los salicilatos. Sin embargo, es importante anotar la contraindicación del luso de salicilatos en pacientes con enfermedad hepática crónica y en algunos otros pacientes donde se puede poner de manifiesto la aparición de enfermedades como el síndrome de Reye.

Efectos Metabólicos

Grandes dosis de salicilatos pueden causar hiperglucemia y glucosuria, y agotar el glucógeno muscular y hepático; estos efectos se explican por la liberación de epinefrina (adrenalina). Estas dosis reducen el metabolismo aerobio de la glucosa, incrementan la actividad de la glucosa 6 fosfatasa y promueven la actividad de los glucocorticoides.

Se da un balance de nitrógeno negativo, caracterizado por aminoaciduria, por la acción de la actividad aumentada de los adrenocorticoides como el cortisol, que aumentan el catabolismo proteico aumentando la excreción de productos nitrogenados (como la úrea).

Los salicilatos reducen la lipogénesis, bloqueando la síntesis de ácidos grasos libres a partir de acetato. La liberación de la epinefrina estimula la lipólisis en las células grasas y la liberación de largas cadenas de ácidos grasos, los cuales compiten con el salicilato por sus sitios de unión a la albúmina. Todos estos efectos conducen a la entrada cada vez mayor de ácidos grasos en el músculo y el hígado y de su oxidación al interior. Como resultado de esto, las concentraciones en plasma de ácidos grasos libres, fosfolípidos y colesterol disminuyen. La oxidación de cuerpos cetónicos se incrementa. (Todo lo anterior es muy raro verlo en la clínica).

Neurológico

· El desacoplamiento de la cadena oxidativa causa fiebre que de ser por encima de los 42º C puede producir daño neurológico o muerte.

· La fiebre puede inducir convulsiones en pacientes epilépticos y activar algunas enfermedades desmielinizantes.

· La hipoglicemia no es generalizada, porque aunque la glucosa sérica está en sus niveles normales, encontramos hipoglucemia en el liquido cefalorraquídeo; A este nivel, va a actuar primero como estimulante y luego como depresor. Estimula, primero, el centro bulbar y el del vomito. Luego, la depresión será sensorial.

· Debido a la acidosis metabólica en una etapa avanzada de la intoxicación, hay aumento de la penetración del salicilato en el SNC. Se explica porque, parece que en presencia de un medio acido se favorece el paso de salicilatos hacia el espacio intracelular, sobre todo en el cerebro, y esto se debe al estado no polar de las moléculas del fármaco en dicho ambiente.

· Se desencadenan por eso diferentes síntomas a nivel del SNC:

Hiperventilación.
Hiperpirexia o fiebre
Vomito duradero.
Alteraciones en la visión: Diplopía.
Alteraciones auditivas: hipoacusia, tinnitus, vértigo, siendo las causas el Incremento de la presión en cóclea y laberinto que origina una degeneración de las células auditivas,
o puede haber un sangrado por vasoconstricción de la microvasculatura auditiva.
Sueño constante, estupor, delirio, confusión y alucinaciones.
Comportamiento agresivo y crisis epilépticas.
Posición en descerebración, perdida de la función muscular.
Edema cerebral: de tipos citotóxico, vasogénico e intersticial. El principal es el citotóxico, la barrera hematoencefálica permanece inmodificada pero se caracteriza por una alteración en el metabolismo celular. Como resultado, hay un mal funcionamiento de la bomba sodio/potasio de las celulas gliales, promoviendo una retención de agua y de sodio.
Coma y colapso cardio-respiratorio.

Sd. Reyé 

· Suele aparecer en un niño sano una enfermedad febril predominante, infección de vías respiratorias altas o la varicela seguida de un intervalo en que el niño parece haberse recuperado.

· Entonces surgen vómitos bruscos persistentes 5 a 7 días después del comienzo del proceso viral. Al mismo tiempo que los vómitos o unas horas después pueden aparecer delirio y estupor.

· Los síntomas neurológicos pueden agravarse rápidamente acabando en convulsiones coma y muerte, no hay signos neurológicos focales.

· Hay agrandamiento moderado del hígado y alteración de las pruebas de función hepática; el enfermo no tiene ictericia.

· El patrón respiratorio suele ser anormal y se caracteriza por respiraciones rápidas; respiración de kussmaul, profundas e irregulares.

· Las pupilas están frecuentemente dilatadas y suelen reaccionar de forma perezosa, no siendo habitual la observación de papiledema.

· En general las manifestaciones clínicas se relacionan con la edad:

o En el lactante los hallazgos iniciales más habituales son la diarrea, los vómitos ocasionales, crisis convulsivas, así como trastornos del ritmo respiratorio y síntomas derivados de la hipoglucemia.

o Los mayores de un año muestran un cuadro de vómitos incoercibles sin causa aparente.

· La fase neurológica o de encefalopatía suele mantenerse durante 24-96 horas, pudiendo esperarse la recuperación funcional en los pacientes que sobreviven .

· El trastorno es un daño funcional de la mitocondria del hepatocito. De esta forma, existe una alteración en la -oxidación mitocondrial de ácidos grasos, no se sintetiza acetil-CoA por lo que no se activa la gluconeogénesis ( h i p o g l u c e m i a ), no se activa el ciclo de la urea (hiperamonemia), no hay síntesis de cuerpos cetónicos (hipocetosis), el exceso de FFA o de FFAcil-CoA (ácidos grasos acilados con coenzima A) intramitocondriales rompen las mitocondrias hepáticas (aumentan las transaminasas con microesteatosis hepática), el exceso de amonio da lugar a un edema cerebral por bloqueo de la ATPasa Na-K dependiente y otros bloqueos de otras vías metabólicas cerebrales (encefalopatía).

Asa y Embarazo 

· Hoy en día se sabe que los salicilatos tienen efectos tanto positivos como negativos en gestantes. Esto depende de de la dosis consumida y del momento del embarazo en la que se consumen.

· Algunos de los beneficios reportados en mujeres gestantes que presentan el síndrome antifosfolipido demuestran que una pequeña dosis de aspirina (100mg diarios) desde antes de la concepción y durante el embarazo reduce en un 70 a 80% las posibilidades de aborto.

· En el síndrome antifosfolipido, los anticuerpos inhiben la producción de prostaciclina y producen agregación plaquetaria en la micro circulación venosa causando trombos y coágulos dentro de la madre y el feto. La función de los salicilatos es generar un efecto contrario aumentando la producción de prostaciclinas y evitando que se formen los trombos, actuando finalmente como un antiagregante plaquetario.1

· A su vez se ha demostrado que el uso de los salicilatos puede afectar al sistema cardiaco, nervioso, tracto urinario y paladar del neonato. También reducen el peso promedio al nacer. Además, gracias a su efecto antiprostaglandínico, si estos son ingeridos en el primer trimestre de embarazo puede producir una prolongación de la gestación y en la labor del parto. Si se consumen en exceso, incrementan las hemorragias durante el parto y aumenta la posibilidad de mortalidad perinatal.

· Es importante recordar que si son consumidos en el último trimestre de embarazo se ha demostrado que el bebe puede desarrollar acidosis metabólica, taquipnea e hipoglucemia.

· Altas dosis de aspirina (3 gr/día) inhiben la contractilidad uterina y prolongan tanto la labor de parto como la gestación y aunque bajas dosis de aspirina parecen ser seguras durante todo el embarazo estas dosis pueden aumentar el riesgo de hemorragia ventricular. También se ha descrito oligohidramnios y falla renal. Por todo esto se recomienda que se debe usar aspirina hasta 8-6 semanas antes del parto.1

Alergias salicilatos

· Puede producir y reacciones conocidas como intolerancia, reacciones adversas a medicamentos (ram) " efecto perjuducial o indeseado que aparece en las dosis utilizadas en el hombre para el diagnóstico o la terapéutica". Son de dos tipos: A y B siendo las A mas frecuentes y predecibles, son fácilmente controlables como las sobredosis, efectos colaterales y efectos secundarios.

· Y tipo B, son reacciones no frecuentes impredecibles y no suelen estar relacionados con los efectos farmacológicos ni con la dosis, ocurren en sujetos con sensibilidad inmunologica, intolerancia ( pequeña dosis = efecto grande ), y alergia (anafilaxia tras la toma de un antibiotico por ejemplo).

· Estas alergias estan mediadas por una hipersensibilidad tanto humorales como celular y tienen una categoria tipo 1 mediadas por inmunoglobulinas E tipo2, por inmunocomplejos tipo3, y por hipersensibilidad retardada en cada caso; la respuesta puede ir dirigida a el medicamento o a uno de sus metabolitos, las cuales son reconocidas por el sistema inmunológico como un químico extraño y se forman la reacciones tipo reactividad cruzada.

· Respecto a los factores de riesgo que pueden generar una intolerancia a los AINES estan: 1 sexo, 2 la atopia, 3 historia familiar de intolerancia a los AINES. El predominio es en mujeres mas que en hombres además tiene una diferencia en la forma de presentación de la enfermedad en hombres y en mujeres, en las mujeres los síntomas aparecen mas hacia la temprana edad y fuera de eso tienen una evolución mas progresiva y severa (atopia: reacciones alérgicas que tienen como respuesta liberación de igE desencadenada por mucha clase de estimulos frio polvo calor...).

· También hay un factor genético, se ha encontrado una asociación entre ser portador del alelo AHLA DRB1-11 y la presencia de reacciones anafilactoides tras la toma de AAS o AINES.

Tratamiento

· Requiere atención inmediata.

· Se le debe hacer exámenes de sangre para medir el equilibrio acido-base y los electrolitos

· buscar disminuir la absorción del fármaco en el intestino con el carbón activado o lavado gastrointestinal.

· Soluciones intravenosas para disminuir la fiebre.

· Si el síntoma inicial es acidosis, hay que corregir el Ph bajo en sangre porque hace que el salicilato se desplace de la sangre al cerebro y otros tejidos, introduciendo bicarbonato.

· La eliminación de la cetosis y de la hipoglucemia es esencial mediante soluciones glucosadas, sin embargo, la cetosis desaparece lentamente.

· Si hay deficiencia de potasio hay que agregarlo a la solución.

· Hay que inducir a una diuresis, ya que el pKa del acido salicílico se presta para facilitar la eliminación por medio de la alcalinización de la orina.

TIPS

1. Quienes los usan?

Es recomendado en dosis variables según el caso. Se usa como antiinflamatorio y analgésico en dolor agudo y enfermedad crónica, cómo anti agregante plaquetario en enfermedades isquémicas y en madres gestantes con síndrome anti fosfolípido para evitar trombos dentro de la madre y el feto.

2.  Quien es la Aspirina? 

La aspirina cuyo componente principal es el acido acetil salicílico, pertenece al grupo de los AINES, Los salicilatos se encuentran disponibles en grageas, capsulas, polvo, tabletas efervescentes, preparación liquida para ingestión, supositorios, aceites, cremas y lociones para aplicación tópica y existen diferentes presentaciones del acido acetil salicílico que varían en formulas, dosis, laboratorios y nombres.

3. Mecanismo de acción? 

Es un inhibidor no selectivo de las ciclo oxigenasas COX 1 y COX 2, inhibiendo con esto la síntesis de prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX).

4. Cual es la utilidad de la COX? 

La reacción de la Ciclooxigenasa tiene como sustrato al ácido araquidónico que a su vez es un derivado de ácidos grasos esenciales y fosfolípidos de membrana y produce la síntesis de Eicosanoides como la PGG2, que por reacción de una Peroxidasa produce PGH2 y reacciona con enzimas dependiendo del tejido en el que se encuentre, haciendo la síntesis de: TX2 y PGI1 (prostaciclina) que tienen una función antagónica.

· La PGI1: es producido por células endoteliales vasculares, inhibe la agregación plaquetaria y causa vasodilatación.

· El TX2: es producido por las plaquetas, estimula la agregación plaquetaria y causa vasoconstricción.

5. Contraindicaciones 

· Hipersensibilidad conocida a la sustancia activa u otros salicilatos.

· Diátesis hemorrágica: conjunto de desórdenes que ocurren como resultado de anormalidades en el proceso hemostático normal y como consecuencia de una ruptura del equilibrio hemostasia-fibrinólisis, que favorece el sangrado. (Fibrinólisis: consiste en la degradación de las redes de fibrina formadas en el proceso de coagulación sanguínea, evitando la formación de trombos).

· Ulcera gástrica o duodenal.

· Embarazo y lactancia.

· Uso simultaneo con anticoagulantes.

6. Dosis terapéuticas tóxicas 

· Normalmente en enfermedades crónicas se recomienda 650 mg, cada cuatro horas, siendo el rango terapéutico de concentración en sangre de 15-30mg/dl.

· Las concentraciones mayores de 30 mg/dl en plasma es indicativo para aparición de síntomas de toxicidad.

· La intoxicación por salicilatos tiene niveles de toxicidad dividiéndose en:

Toxicidad leve de 150 a 200 mg por kg.

Moderada de 200 a 300 mg por kg.

Grave de 300 a 500 mg por kg.

Potencialmente mortal mayor de 500 mg por kg.

· Intoxicación por salicilatos tópicos que no presentan mayor riesgo por su baja tasa de absorción, a menos que se ingiera, porque el metil salicílico se absorbe rápidamente por el tracto gastrointestinal al ser hidrolizado rápidamente a salicilatos libres.

7. Cuales son los mecanismos de toxicidad 

· Al haber sobredosis de salicilatos, la sintomatología ocurre dentro de las dos horas posteriores a la ingestión habiendo un pico de concentración en plasma a las 4 o 6 horas.

· El acido acetil salicílico se hidroliza por esterasas en la mucosa del tracto gastrointestinal para entrar a la circulación sistémica.

· Tienen vida media más larga en concentraciones tóxicas de hasta 20 horas mientras normalmente son de 2 a 4 horas.

· En concentraciones toxicas hay una disminución en la unión de la albúmina desde 90% a 75% y la proporción del salicilato total unido se disminuye a medida que las concentraciones en plasma aumentan, habiendo más concentración libre.

· El salicilato compite con una variedad de compuestos por los sitios de unión a las proteínas saturando los sitios de unión de las proteínas plasmáticas, modifica la unión de otros fármacos a la albúmina al acetilarla; también acetila hormonas, el ADN, la hemoglobina y otras proteínas.

· El grupo funcional acetilo del acido acético se une a muchas moléculas orgánicas haciendo que sea mayor su habilidad para cruzar la barrera hematoencefálica, así alcanza al cerebro más rápidamente incrementando los efectos.

· En el ADN se acetila la histona por las acetiltransferasas generando la expansión de la cromatina permitiendo la transcripción génica (porque cuando se quita por desacetilasas se condensa, impidiendo la transcripción)

· Las ingestiones masivas retrasan el vaciamiento gástrico provocando mayores concentraciones plasmáticas durante horas después de la ingestión prolongando la vida media.

· La eliminación ocurre entre 15 y 30 horas y es dosis-dependiente como resultado de la capacidad limitada del hígado para formar acido salicilurico y glucurónico fenólico para excretar, la consecuencia es una concentración mayor de acetil salicílico libre.

martes, 8 de noviembre de 2011

Estado Ácido Base

Gráfico Integración Metabolica

Efectos por Sistemas

sábado, 5 de noviembre de 2011

Bibliografía

TIPS